塔什库尔干县塔什库尔干乡新疆沪深国际大酒店有限公司“1·5”事故防范和整改措施落实情况
评估报告
2024年1月5日，塔什库尔干县塔什库尔干乡新疆沪深国际大酒店有限公司（以下简称“沪深国际大酒店”）员工宿舍发生一起一般一氧化碳中毒窒息事故，造成1名员工死亡、1名员工受伤，直接经济损失达71万元。该事故不仅对涉事人员家庭造成不可逆伤害，也暴露出企业安全生产管理中的薄弱环节，对当地安全生产形势带来负面影响。事故发生后，塔什库尔干县人民政府高度重视，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，迅速组织开展事故调查工作，并于2024年9月3日正式批复同意《塔什库尔干县塔什库尔干乡新疆沪深国际大酒店有限公司“1.5”一般一氧化碳中毒窒息事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》）。
为切实发挥事故调查“查处一案、警示一片、规范一方”的作用，督促事故相关责任主体全面落实《事故调查报告》中提出的责任追究意见和防范整改措施，坚决防范同类事故再次发生，按照“四不放过”（事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过）原则，塔什库尔干县依法成立事故评估组，对该事故防范和整改措施落实情况开展全面、深入的评估工作，现将评估结果详细报告如下：
一、评估概况
（一）评估组织架构与职责分工：为确保评估工作的权威性、专业性和公正性，2025年8月29日，塔什库尔干县正式成立“沪深国际大酒店‘1·5’事故防范和整改措施落实情况评估组”（以下简称“评估组”）。评估组由县委副书记、政府常务副县长孙某同志担任组长，副县长马某担任副组长，成员单位涵盖县纪委监委、县人民检察院、县应急管理局、县住房和城乡建设局（以下简称“县住建局”）、县公安局、县人民法院、县人力资源和社会保障局、县总工会、县文化体育广播电视和旅游局等多个职能部门，各成员单位依据自身职责分工，协同推进评估工作。
1.县纪委监委、县检察院负责核查政府相关责任人员的责任追究落实情况，确保问责程序合法、处理到位。
2.县应急管理局作为安全生产综合监管部门，牵头统筹评估工作，重点核查企业及相关责任人员的行政处罚执行情况。
3.县住建局负责核查行业监管责任落实及燃气、通风等相关设施整改情况。
4.县公安局、县法院、县人社局、县总工会、县文体广旅局等部门分别从事故现场复核、员工权益保障、安全生产培训监督、旅游行业安全监管等角度配合开展评估，形成分工明确、协同高效的工作格局。
（二）评估工作依据与内容
评估组以《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规为根本依据，以已批复的《事故调查报告》为核心指引，明确评估内容聚焦两大核心。
1.责任追究落实情况：包括对沪深国际大酒店的行政处罚执行情况、对企业法定代表人周雪中、安全生产管理人员巫肇奎的个人处罚落实情况，以及对县住建局相关责任人员的问责措施执行情况。
2.防范整改措施落实情况：包括企业在通风设备改造、燃气设施检修、一氧化碳检测装置安装、员工安全培训、应急预案完善等方面的具体整改动作，以及县住建局在行业监管、隐患排查、警示教育等方面的改进措施。
（三）评估工作流程与方法
为确保评估结果真实、准确反映整改实际情况，评估组严格遵循“查资料、看现场、问人员、核数据”的工作流程，于2025年8月30日正式启动评估工作，具体采取以下四种方式开展核查。
1.调阅档案资料：评估组先后调阅《事故调查报告》及附件、行政处罚决定书、罚款缴纳凭证、企业整改方案及验收记录、政府部门工作会议纪要、培训签到表及影像资料等各类文件资料共计120余份，逐一核实责任追究和整改措施的书面落实情况。
2.现场实地检查：评估组深入沪深国际大酒店，对事故发生的员工宿舍、可能产生一氧化碳的厨房、锅炉房等关键区域进行实地检查，重点查看通风设备运行状态、一氧化碳泄漏检测报警装置安装及联网情况、燃气管道及阀门的检修痕迹，同时抽查酒店安全出口、应急照明、急救设备等配套设施的完好性。
3.人员访谈问询：评估组随机抽取酒店10名员工（涵盖一线服务人员、设备维护人员、管理人员）进行现场问询，重点了解员工对安全生产责任制的认知程度、一氧化碳中毒预防及应急处理知识的掌握情况、企业安全培训的实际效果，同时与县住建局相关责任人员进行谈话，核实行业监管措施的改进情况。
4.问题反馈与跟踪：在评估过程中，评估组发现酒店在员工安全知识实操能力、隐患排查记录完整性等方面存在轻微不足，当场向酒店负责人反馈问题，并提出限期完善建议，后续通过“回头看”方式确认问题整改到位，确保评估工作不流于形式、不走过场。
二、责任追究意见落实情况
《事故调查报告》明确了对事故责任单位、企业责任人员及政府相关责任人员的追究意见，评估组通过核查确认，各项责任追究措施均已按要求落实到位，具体情况如下：
（一）对事故责任单位（沪深国际大酒店）的追究落实情况
1.对事故责任单位行政处罚情况：依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下罚款”的规定，结合《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2“每死亡一人处50万元罚款”的细化标准，县应急管理局于2024年9月向沪深国际大酒店下达《行政处罚决定书》，对其作出人民币50万元整的行政处罚。
2.分期缴纳情况：考虑到企业经营实际困难，经沪深国际大酒店书面申请，县应急管理局依据《中华人民共和国行政处罚法》第六十六条“当事人确有经济困难，需要延期或者分期缴纳罚款的，经当事人申请和行政机关批准，可以暂缓或者分期缴纳”的规定，批准企业分期缴纳罚款，具体缴纳计划及执行情况如下。第一期：应于2024年11月28日前缴纳5万元，企业已于2024年11月25日足额缴纳。第二期：应于2025年6月30日前缴纳15万元，企业已于2025年6月28日足额缴纳。第三期：应于2025年12月30日前缴纳15万元，目前处于正常履约周期内。第四期：应于2026年6月30日前缴纳15万元，企业已出具按期缴纳承诺函。截至2025年8月30日，沪深国际大酒店累计缴纳罚款20万元，剩余30万元将按分期计划逐步缴纳，县应急管理局已建立罚款缴纳跟踪台账，定期提醒企业履约，确保行政处罚执行到位。
（二）对事故企业责任人员的追究落实情况
1.法定代表人周某：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，经核查周雪中2023年度年收入为4.56万元，县应急管理局对其作出人民币1.824万元（壹万捌仟贰佰肆拾元） 的行政处罚。周某已于2024年10月15日足额缴纳罚款，罚款已上缴国库。
2.安全生产管理人员巫某：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”的规定，结合其履职情况，县应急管理局对其作出人民币1万元（壹万元） 的行政处罚，同时责令其限期参加安全生产管理人员再培训并考核合格。巫某已于2024年10月20日缴纳罚款，并于2024年11月通过再培训考核，资格证书状态恢复正常。
（三）对政府相关责任人员的追究落实情况
经评估组核查，县住建局作为行业监管部门，在对酒店燃气使用、通风设施等安全生产关键环节的监管中存在疏漏，相关责任人员未充分履行监管职责；依据《事故调查报告》提出的问责建议，县安全生产委员会办公室已对3名责任人员作出全县通报批评的处理，具体情况如下：
1.王某：男，汉族，中共党员，时任县住建局党组书记、副局长，作为单位主要负责人，对住建行业领域安全生产突出问题未及时研究解决，监管统筹力度不足，于2024年9月10日被县安委办通报批评，通报文件已在全县各党政机关、企事业单位内部传阅，本人已作出书面检讨。
2.薛某：男，柯尔克孜族，中共党员，时任县住建局党组副书记、局长，作为单位行政主要负责人，对燃气安全监管工作部署不细致、落实不到位，被县安委办通报批评，本人已在县住建局全体干部职工大会上作检讨发言。
3.陈某：男，汉族，中共党员，时任县住建局质监站副站长，具体负责燃气设施安全检查工作，在日常检查中未发现酒店通风设施隐患，检查流于形式，被县安委办通报批评。
三、事故防范整改措施落实情况
评估组通过全面核查确认，沪深国际大酒店及县住建局已按照《事故调查报告》要求，逐项落实防范整改措施，整改工作取得阶段性成效。
（一）事故企业（沪深国际大酒店）整改落实情况
沪深国际大酒店深刻汲取事故教训，成立以法定代表人周雪中为组长的整改工作领导小组，制定《“1·5”事故整改实施方案》，明确整改目标、整改任务、责任人员及完成时限，投入整改资金共计38万元，全面推进安全生产管理提升，具体整改措施如下：
1.硬件设施改造彻底消除物理安全隐患：一是通风系统全面升级对员工宿舍、厨房、锅炉房等关键区域的通风设备进行全面检修，更换老化风机3台、破损风道15米，在员工宿舍新增壁挂式通风扇8台，在锅炉房加装工业级排风扇2台，将原有的每日2次通风调整为24小时不间断通风，确保室内空气流通。二是燃气设施深度检修，聘请第三方专业机构（喀什地区燃气安全检测有限公司）对酒店所有燃气管道、阀门、灶具、热水器等设备进行全面检测，更换老化燃气软管50米、不合格阀门12个，对厨房燃气管道加装防泄漏保护套，在锅炉房、厨房等燃气使用区域安装4台一氧化碳泄漏检测报警装置（具备声光报警及手机APP推送功能），并与县消防救援大队应急指挥平台联网，实现泄漏实时预警。三是应急设施补充完善在员工宿舍、大堂、楼道等区域新增应急急救箱6个（配备一氧化碳中毒急救药品、吸氧装置），更新应急照明灯具20盏、安全出口指示牌15块，在事故发生的员工宿舍门口设置“一氧化碳风险警示标识”，提醒员工注意安全。
2.管理制度完善构建全流程安全管理体系：一是安全生产责任制重构：修订《安全生产管理制度汇编》，明确从法定代表人到一线员工的12个岗位安全生产职责，签订《安全生产责任书》25份，实现“人人有责、岗岗有责、齐抓共管”。二是建立“日检查、周汇总、月考核”的隐患排查制度，每日由安全员对通风、燃气、消防等设施进行检查并记录《每日安全检查表》，每周由部门负责人汇总隐患排查情况，每月由法定代表人组织隐患排查通报会，对未及时整改隐患的责任人进行处罚，自2024年9月至2025年8月，累计排查隐患42条，全部整改到位。三是新增《一氧化碳中毒事故专项应急预案》，明确事故报告流程、应急救援小组职责、现场急救步骤等内容，组织开展一氧化碳中毒应急演练2次（每半年1次），参演人员覆盖全体员工，演练后组织复盘总结，持续优化应急处置流程。
3.人员培训提升强化全员安全意识与技能：一是针对管理人员分层分类开展培训，组织参加县应急管理局举办的“企业主要负责人安全生产培训班”2次，学习《中华人民共和国安全生产法》《自治区企业安全总监管理办法》等政策法规。针对一线员工，开展“一氧化碳中毒预防与急救”“燃气安全使用”等专题培训8次，培训时长累计达32小时，培训覆盖率100%。二是创新培训方式方法摒弃传统“签到式”培训，采用“案例教学+现场实操”模式，通过播放全国同类一氧化碳中毒事故案例视频、邀请县医院急诊科医生现场演示吸氧装置使用方法、组织员工模拟一氧化碳泄漏应急处置等方式，提升培训实效。三是培训效果严格考核每次培训后组织理论考试（满分100分，80分合格）和实操考核（考核急救设备使用、应急流程掌握情况），对考试不合格的员工进行补考，直至合格方可上岗，2024年9月至2025年8月，累计组织考核12次，员工合格率从整改初期的75%提升至100%。
（二）行业监管部门（县住建局）整改落实情况
县住建局以此次事故为警示，深刻反思行业监管漏洞，制定《住建领域安全生产专项整治行动方案》，全面加强燃气安全、建筑施工安全等领域监管，具体整改措施如下：
1.监管责任强化压实行业安全管理职责：一是健全监管工作机制成立以局长为组长的住建领域安全生产领导小组，制定《燃气安全监管工作细则》，明确质监站、城建科等科室的监管职责，建立“科室包片、专人包点”的监管模式，将全县23家燃气使用企业（含酒店、餐馆、建筑工地）纳入网格化监管，实现监管无死角。二是完善工作例会制度每月召开住建领域安全生产工作例会，通报当月安全检查情况、部署下月工作任务，每季度召开安全生产警示教育会，组织学习事故案例、传达上级政策要求，2024年9月至2025年8月，累计召开例会12次、警示教育会4次。
2.隐患排查整治全面消除行业安全风险：一是开展专项排查行动2025年1月1日至8月10日，组织2个专项检查组（每组5人，由科级干部带队），出动检查人员70余人次，对全县所有复开工复产项目、燃气使用企业开展安全生产大检查，累计检查建筑施工项目42个、燃气使用企业58家（含沪深国际大酒店），检查次数达70余次。二是严格问题整改闭环对检查中发现的121条问题隐患（含燃气管道老化、通风设施不足等），建立《隐患整改台账》，明确整改责任人、整改时限，实行“销号管理”，截至2025年8月30日，已整改110条，剩余11条（主要为建筑施工项目安全防护设施完善）已下达《限期整改通知书》，由专人跟踪督办。
3.警示教育宣传营造全员安全氛围：一是组织集中学习教育：召集住建行业领域企业负责人、安全管理人员开展集中学习3次，重点学习《中华人民共和国安全生产法》《城镇燃气管理条例》等法律法规，在安全生产专题会议上播放《生命重于泰山》专题片及一氧化碳中毒、燃气爆炸等事故警示教育片，累计参与学习人数达230余人次。二是加强节假日安全部署针对春节、复工复产、全国“两会”、“五一”劳动节等关键节点，提前召开安全生产专题部署会，制定《节假日安全生产工作方案》，组织开展节前安全检查，2024年9月至2025年8月，累计开展节假日专项检查6次，消除节日期间安全隐患18条。
四、存在的问题
尽管沪深国际大酒店及县住建局已在整改工作中取得显著成效，但评估组通过深入核查，仍发现部分亟待改进的问题，具体如下：
（一）企业层面存在的问题
1.双重预防机制建设不够深入：沪深国际大酒店虽已建立隐患排查治理机制，但在风险分级的科学性、隐患排查的精细化上仍有不足。例如，对“员工宿舍一氧化碳浓度超标”这一风险的分级仅停留在“一般风险”，未结合冬季通风不足的实际情况动态调整风险等级。隐患排查记录仅包含“是否存在隐患”的简单记录，未详细说明隐患位置、隐患原因及整改措施的技术参数，不利于隐患溯源和长期管控。
2.安全教育培训针对性不足：虽然企业已开展多次安全培训，但培训内容仍以“通用性知识”为主，未根据不同岗位的风险特点制定差异化培训方案。例如，对厨房工作人员的培训未重点强化“燃气泄漏应急处置”，对设备维护人员的培训未涉及“通风设备故障检修技术”，导致部分员工对本岗位核心安全风险的认知仍不够深入。
3.应急演练实战性有待提升：企业组织的一氧化碳中毒应急演练仍存在“脚本化”倾向，演练场景设置较为简单。
五、工作建议
为进一步巩固事故整改成效，彻底消除安全生产隐患，坚决防范同类事故再次发生，结合评估过程中发现的问题，评估组从企业、行业监管、政府统筹三个层面提出以下工作建议：
（一）企业层面：压实主体责任，构建本质安全体系
1.深化预防机制建设：沪深国际大酒店需在现有基础上优化风险分级管控，结合季节（如冬季通风需求增加）、设备运行周期等动态调整风险等级，对“一氧化碳泄漏”“燃气管道老化”等核心风险升级为“较大风险”并重点管控。完善隐患排查记录，明确隐患位置、成因、整改技术参数及复查结果，建立“隐患-整改-复查-归档”全链条台账。
2.打造岗位差异化培训体系：针对不同岗位风险特点制定专属培训方案：对厨房工作人员重点强化“燃气泄漏应急处置”“灶具日常检修”培训，对设备维护人员增加“通风设备故障排查”“一氧化碳检测装置校准”技术课程，对宿舍管理员开展“夜间安全巡查流程”“中毒初期症状识别”专项培训，每月组织1次岗位安全知识测试，测试成绩与绩效挂钩，确保培训实效。
3.提升应急演练实战能力：突破“脚本化”演练模式，每半年设置1次复杂场景演练，如“夜间员工熟睡时一氧化碳泄漏”“多人同时中毒且部分人员失去行动能力”“检测装置故障导致预警延迟”等，引入“盲演”机制（不提前告知演练时间、场景）。演练后组织全员复盘，邀请县应急管理局、消防救援大队专家现场点评，形成《演练问题整改清单》并限期落实，同时补充应急物资储备，在员工宿舍每层配置1台便携式吸氧机及应急通讯设备（确保断电时正常使用）。
（二）行业监管层面：强化精准监管，筑牢行业安全防线
1.开展住建领域专项整治行动：县住建局需以此次事故为契机，在全县范围内开展“燃气安全+通风设施”专项整治，重点排查酒店、餐馆、建筑工地宿舍等人员密集场所，对未安装一氧化碳检测装置、通风设备不符合标准的经营主体，下达《限期整改通知书》并暂停其相关经营活动，将整改情况与信用评级、行业准入挂钩，对多次整改不到位的企业列入“黑名单”。
2.完善常态化监管机制：优化“网格化监管”模式，为每个网格配备1名燃气安全专家（可聘请第三方机构人员），每季度开展1次“专家+执法人员”联合检查，重点核查企业隐患整改闭环情况，开通“燃气安全举报热线”，对群众反映的隐患线索24小时内响应核查，核查属实的给予举报人奖励，形成“监管+社会监督”合力。
3.加强行业安全培训赋能：每半年组织1次住建领域企业负责人、安全管理人员专题培训，邀请燃气、通风领域专家授课，结合全国同类事故案例讲解风险防控要点，建立“监管人员-企业安全员”结对帮扶机制，每位监管人员负责指导5-8家企业完善安全管理制度，定期开展现场教学，提升企业自主安全管理能力。
（三）政府统筹层面：强化协同联动，构建全域安全格局
1.建立跨部门联合执法机制：由县应急管理局牵头，联合住建局、市场监管局、文旅局等部门开展1次安全生产联合执法，重点检查酒店、民宿等旅游行业经营主体，对涉及多部门的隐患（如燃气设施违规安装同时违反住建、消防规定）实行“一次检查、多单合并、联合整改”，避免重复执法。
2.推动安全技术普及应用：联合科技部门引入“智慧安全监管平台”，将全县燃气使用企业、人员密集场所的安全数据接入平台，实现隐患实时预警、整改进度在线跟踪。
3.加强全民安全宣传教育：利用县电视台、微信公众号等平台，每月推送1期“一氧化碳中毒预防”“燃气安全使用”科普内容。在酒店、社区、学校等场所张贴安全警示海报，每年冬季（11月-次年3月）开展“安全知识进万家”活动，组织志愿者上门讲解安全常识，提升群众安全防范意识和自救互救能力。
塔什库尔干县“1·5”事故评估小组
2025年9月16日
